干预团队至少应该由负责生物医学干预的医生和护士、负责心理干预的心理医生和负责社会环境干预的社会工作师构成，三类专业既各司其职又相互配合共同完成慢病管理任务.基于目前我国医学界对社会工作了解甚少，所以接下来对适合慢病管理使用的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法做简要的介绍。根据2000年在加拿大的蒙特利尔召开了国际社会工作者联盟大会决议。社会工作是同时促进社会改变和个人问题解决并且能够带动服务对象增能、提高福祉的专业!

　　慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等.慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象!从本质上讲，慢病管理的对象是人为划定的一个范围，它标明“管什么、不管什么”，因而慢病管理对象的划界不仅慢病管理的方向，而且决定慢病管理的成败.

　　从目前的政策性规定看，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”!从目前公开发表的慢病管理实践研究报告看，慢病管理对象则不仅是“慢性非传染性疾病”，而且还包括“慢性非传染性疾病”患者的“认知、行为、动机”。对于将慢病管理对象视为“慢性非传染疾病”的观点，已经有学者注意到并指出其错误：“将慢性病人的管理等同于慢性病的管理。许多社区卫生服务机构仅仅是为高血压、糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案，定期检测病人的血压、血糖并就此认为对这些慢病患者的管理就是对慢性病的管理!

　　青岛鼎千健康管理有限公司是专业的一站式健康问题解决方案提供商，拥有丰富的三甲医院资源、完善的专业咨询服务团队，能够在全球范围内为您及家庭成员的健康筛选前沿、安全、有效的服务，并提供终身的健康数据管理！青岛鼎千健康管理有限公司致力于通过国际水平的科学手段相结合的方法，对包括癌症在内的慢性代谢性疾病以及衰老问题提供个性化准确评估和解决建议.在明确了慢病管理对象的基础上，我们就可以采用对应的方法进行有效管理了！

　　从理论角度看说，人是社会环境的产物，人的饮食习惯、行为习惯、心理等都与其所处的社会环境有关。从实践角度看，人的行为改变需要有社会环境的支持，否则将难以进行.例如，一个因患病而受到歧视的人，如果不改变他所处的歧视性环境，他的心理是不可能健康的。因此，我们有必要把慢病管理的对象从“慢性病人和高危人群”再进一步扩展为“慢性病人和高危人群及其所处的社会环境”.“社区工作是专业社会工作的一种基本方法，它以社区和社区居民为案主，通过发动和组织社区居民参与集体行动，确定社区的问题与需求，动员社区资源，争取外力协助，有计划、有步骤地解决或预防社会问题，调整或改善社会关系，减少社会冲突，培养自主、互助及自决的精神，加强社区的凝聚力，培养社区居民的民主参与意识和能力，发掘并培养社区，以提高社区的社会福利水平，促进社区发展”在慢病管理中，社区工作的主要功能有：友爱互助的社区风气；减少或消除社区歧视；挖掘和培养志愿服务资源；推动卫生福利制度的完善；实施各种社区卫生服务项目；等等.

　　实际上，慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理，包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预；宣传正确的慢病管理理念、知识、技能，扎实做好慢病综合防治工作等！”把慢病管理对象从“慢性病”扩展到“慢性病人和高危人群”，这是十分难能可贵的!但是，该学者在随后的解释中又把慢病管理对象局限为“包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预”，忽视了社会环境对“慢性病人和高危人群”的影响，这显然是不妥的.

临沂糖尿慢病管理